АЛЕКСАНДР АПАЗОВ: ПОЯВЛЕНИЕ НЕЛИЦЕНЗИРУЕМЫХ АПТЕК ПРИВЕДЕТ К ТОМУ, ЧТО АПТЕЧНАЯ СФЕРА ОКОНЧАТЕЛЬНО ВЫЙДЕТ ИЗ-ПОД КОНТРОЛЯ ГОСУДАРСТВА
Александр Апазов — патриарх советского и российского аптечного дела. Он — последний начальник Главного аптечного управления Минздрава СССР. В годы перестройки организовал его преобразование в хозрасчетное объединение «Союзфармация» и возглавил это объединение.
После распада СССР работал в российском Минздраве, но в связи с разным пониманием целей фармацевтической профессии с одним из министров ушел в бизнес. В 1992 году создал и возглавил компанию «Фармимэкс» — крупного поставщика и производителя лекарств, имеющего также собственную аптечную сеть.
С 1993 по 1999 год возглавлял Комиссию по здравоохранению Совета безопасности РФ.
Он рассказал нашему журналу, что нужно, чтобы был порядок в аптечной системе. По крайней мере как не допустить большего беспорядка в аптечной сфере, который может появиться с возникновением нелицензируемых аптечных пунктов.
— Александр Дмитриевич, торговые сети, насколько известно, лоббируют решение о том, чтобы создавать нелицензируемые аптечные пункты в своем составе.
— Совершенно верно: аптечные подразделения или отделы в магазинах, которые будут продавать лекарственные средства без лицензии, так называемые нелицензируемые аптеки, регулируемые торговым законодательством.
— Но ведь и сейчас аптеки регулируются торговым законодательством.
— Сейчас регулирование сложное. Главным регулятором аптечной системы выступает Минздрав. Любая организационная форма аптечной деятельности, в том числе аптеки и аптечные склады, подлежит лицензированию со стороны органов Росздравнадзора федерального уровня и в субъектах Федерации.
Наряду с фармацевтической деятельностью аптечные организации выполняют торговую функцию. В коде вида экономической деятельности по классификации ОКВЭДа аптеки осуществляют деятельность по коду: «Торговля розничная лекарственными средствами в специализированных магазинах (аптеках)». Как видите, слово «аптеки» взято в скобки. Это очень характерно для нашего современного законодательства. Есть продмаги, есть магазины хозтоваров, есть аптеки. И те, и другие, и третьи отнесены законодателями и нормотворцами к торговым организациям, только продают они разные виды товаров.
Весь более чем 50-летний опыт моей работы говорит о том, что аптеки нельзя рассматривать как торговые организации. У них принципиально другой предмет деятельности, а именно «фармацевтический».
Фармацевтическая деятельность — это прежде всего обеспечение лечебного процесса лекарственными средствами, основу которой составляет отпуск лекарств по рецепту врачей.
Аптечная деятельность не торговля: это фармацевтическая деятельность, одна из составляющих лекарственного обеспечения населения и, соответственно, здравоохранения. И она регламентируется специальным законодательством и нормативными документами.
Имеется целый ряд законодательных и нормативных актов, требующих соблюдения правильных условий хранения и отпуска лекарственных средств, обусловливающих получение лицензий.
Как вы понимаете, от правильности транспортировки, хранения и отпуска зависят качество препарата, эффективность его действия и безопасность применения.
— Кроме того, условия приобретения у легальных поставщиков?
— Безусловно. Отпуск фальсифицированных лекарственных средств — это преступление. По нашему УК оно ведет к уголовной ответственности всех организаций, занятых в его обращении.
— Нормативная база, на ваш взгляд, достаточная, для того чтобы аптечная деятельность велась на должном уровне?
— По большому счету да. Проблема в том, что законодательство и многие нормативные акты не соблюдаются. Более или менее оно соблюдается в больших аптеках, где остались специализированная материальная база и профессиональные специалисты.
И не соблюдается там, где аптечные учреждения созданы исключительно для получения прибыли. Если получение прибыли положено в основу, это, по сути, не аптека.
Аптека — это учреждение здравоохранения. Это понятие обязательно должно быть закреплено в законодательстве!
В аптеках обязаны работать специалисты с высшим и со средним профессиональным образованием. Это правило особенно часто нарушается.
Но даже если за прилавком дипломированные специалисты, владельцы аптек часто заставляют их продавать определенные препараты, приносящие наибольшую прибыль, а не соблюдать главное правило обеспечения пациента эффективным, безопасным и экономически обоснованным лекарством.
К сожалению, сегодня основное понятие в розничной аптечной системе — «средний чек».
— Какой ущерб здоровью нации наносит эта ситуация?
— Давайте разберемся: что такое лечебный процесс? В нем участвуют три стороны: врач, пациент, фармацевт. Врач ставит диагноз и назначает лекарства, фармацевт выполняет указания врача по отпуску лекарства.
— В том числе проверяя рецепт.
— Абсолютно точно. Так как возможен человеческий фактор врача — ошибка в рецепте. Фармацевт не должен пропустить момент, когда может быть нанесен вред больному.
В обязанности фармацевта входит не только то, что он должен проверить, правильно ли врач определил дозу препарата. Он обязан дать пояснения больному, как принимать лекарственный препарат, как его хранить, какие противопоказания может иметь этот лекарственный препарат. При одновременном назначении нескольких препаратов обязанность фармацевта проверить их совместимость.
К сожалению, сейчас в аптечной системе почти забыта деонтология. Это наука о взаимоотношениях между врачом, пациентом и фармацевтом. Особенно деонтологией регламентируются взаимоотношения между врачом и фармацевтом. Их взаимные действия не должны наносить вред больному.
Официально зарегистрирован эффект плацебо: когда назначают плацебо (отсутствие действующего вещества), эффект лечения составляет 35%. Это значит, что в данном случае больной уверен в успехе лечения, верит врачу, фармацевту и препарат ему помогает.
А о таком понятии, как «фармацевтический порядок», многие даже и не слышали. Хотя это основа основ фармацевтической деятельности. По одной простой причине: потому что мельчайшие детали способны повлиять на качество лекарственного препарата, отношение к нему пациента и, соответственно, на эффективность лечения.
Еще одна проблема. В нашей стране законодательно не регламентирована ответственность больного за свое здоровье. Если человек намеренно, сознательно, злостно нарушает нормы здорового образа жизни: пьянствует, употребляет наркотики, проявляет половую распущенность, и в результате у него появляются тяжелые болезни, которые он планирует лечить за государственный счет, он должен за их лечение отвечать рублем.
Это не значит, что ему нужно отказывать в лечении, но он за лечение обязан доплачивать. Иначе получается несправедливо: люди, ведущие здоровый образ жизни, фактически платят за тех, кто такой образ жизни вести отказывается. Такая доплата будет важным экономическим стимулом для ведения здорового образа жизни.
— Какой ущерб здоровью населения причиняет наличие аптечных точек в торговых центрах параллельно с профессиональными аптеками?
— Прежде всего то, что больной человек рискует получить недобросовестную и неквалифицированную лекарственную помощь, а в определенных случаях она обойдется ему дороже. Естественно, в таких точках может быть много отклонений от норм, поскольку их тяжелее контролировать. Там больному легче получить лекарственный препарат с нарушением правил отпуска лекарств — те же рецептурные препараты.
Хотя правила отпуска лекарств нарушаются практически всеми аптеками. Почти в любой можно купить рецептурный препарат без рецепта. Причина — конкуренция за покупателя.
— Как с этим бороться?
— Жесткими штрафными санкциями вплоть до отзыва лицензии за продажу лекарств рецептурной группы без рецепта.
— Такие же санкции, как за продажу алкоголя без паспорта?
— Совершенно верно. Ситуация не идеальная, но мы видим, что она серьезно улучшилась.
Однако основной способ решения проблемы — сокращение числа аптек на территории и приведение их количества к оптимальному, чтобы убрать нездоровую конкуренцию. Нам говорят: чем сильнее конкуренция, тем лучше. Так ли это? На мой взгляд, нет.
Наука об организации лекарственного обеспечения давно имеет формулу оптимального числа аптек на определенное количество городского и сельского населения. Чтобы, с одной стороны, не возникало неадекватной конкуренции, которая приводит к безрецептурному отпуску, продаже препаратов сомнительных поставщиков, нарушению правил хранения и кадровых требований к работникам аптек, а с другой, чтобы аптека была бы в шаговой доступности, и, главное — она, для того чтобы существовать, должна быть как минимум самоокупаемой.
Ведь на аптеки возложены и лечебные функции, в частности функция оказания первой доврачебной помощи. Потому в ней обязательно должен быть кислород, аптечка и другое. Теперь многие аптечные руководители стараются об этом не вспоминать.
Часть этой функции — обеспечение предоставления лекарства по рецепту. Нормативные акты гласят: если гражданин обратился в аптечное учреждение с рецептом, аптека обязана его обеспечить прописанным в рецепте лекарством. Ныне не только так называемые рыночные аптеки, но и старые, с традициями, это правило не соблюдают.
Потому что ответственности за это нет. А следовательно, не создаются резервные запасы в необходимых объемах, нет системы информирования между аптеками.
Она позволила бы добиться того, чтобы, допустим, если лекарства «в моменте» нет, пациент точно понимал, через какое время оно может быть доставлено в данную аптеку либо в аптеку, расположенную рядом. Обеспечить доступ к лекарству — часть обязательной функции аптек.
К сожалению, встречается и такая практика, при которой пациент, имеющий право на бесплатные лекарства, получает их впрок в большом количестве, не успевая использовать до истечения срока годности, что увеличивает нагрузку на бюджет. Можно ввести простой способ экономического стимулирования: так называемая система софинансирования — доплата больного за получение лекарств. То есть 95% платит государство, а 5% — больной. Это стимулирует его к тому, что он не станет брать лишнее, и дефицита лекарств не возникнет.
— Коммерческая деятельность аптек должна вестись по специфическим правилам?
— Именно так. Знаете, аптеки находились на хозрасчете и в советское время.
В советское время аптечная система 10 лет была дотируемой, вся — розничная и оптовая аптечная система, и государство давало большие деньги, для того чтобы она работала. Однако тогда применялся другой подход к ценообразованию — цены определялись в сопоставлении с минимальным окладом советского гражданина, что позволяло людям с низкой оплатой труда покупать любые лекарства.
— Сейчас ведь тоже есть регулирование цен на препараты.
— Да. Поэтому аптеки продают много парафармации, БАДов, медицинской косметики для создания экономической основы своего существования. Понятно, что вернуть старую аптечную систему невозможно и нецелесообразно. Хотя можно и нужно вернуть жесткую систему управления и контроля. При этом обязательно ввести нормы размещения аптек, стандартных площадей аптек и количества специалистов.
В советские времена аптечная деятельность системно регламентировалась, системно регулировалась и системно контролировалась. Система контроля шла сверху донизу. В районах были районные аптеки, которые контролировали все аптеки на территории района, районные аптеки контролировались областными. При областных уже имелась специальная контрольноаналитическая служба.
Сегодня существует аналогичная система Федеральной службы Росздравнадзора, имеющая свои подразделения в каждом субъекте Федерации, которые выдают лицензии и контролируют не только лицензионные требования, но и соблюдение условий фармацевтической деятельности. Однако как можно проконтролировать полторы тысячи аптек в одном относительно небольшом регионе? Сколько контролеров для этого требуется? В советское время даже по среднему региону было около 300 аптек. Теперь — минимум полторы тысячи!
Эту проблему контроля невозможно решить без сокращения численности аптек.
— То есть порог вхождения в аптечное дело должен быть гораздо более высоким?
— Абсолютно верно. Не должно быть ситуации, когда в одном многоквартирном многоэтажном доме несколько аптек.
Допустим, есть аптека. Она работает, у нее сформировался рынок сбыта. Но рядом продвинутый предприниматель открывает свою аптеку и отбирает у первой прибыль, вынуждая ее или закрыться, или начать экономить незаконными способами: завышать цены, не соблюдать требования к закупке лекарств, не соблюдать правила хранения, не соблюдать требования к кадрам.
Есть опыт западных стран, например Финляндии. Муниципалитет принимает решение: «В нашем городе должно быть 50 аптек». Это определяется факторами доступности лекарственной помощи и недопущения недобросовестной ценовой и профессиональной конкуренции. И выдает лицензии ровно на 50 аптек. Если одна из этих аптек закрывается, лицензию получит другая, однако не раньше.
Кроме того, предпринимателем может быть исключительно профессиональный фармацевт. Он волен привлекать инвесторов, при этом владеть аптекой разрешается только профессионалу аптечного дела, получающему право создавать лишь небольшие сети.
Такие нормы не искажают суть аптечного бизнеса — бизнеса специфического, социального. Задача аптечного бизнеса — участие в лечебном процессе, причем участие квалифицированное, специализированное и результативное.
Знаю немало случаев, когда местные власти пытались ограничить безумное размножение аптек, к примеру, с помощью контроля за размером площадей. И тут же приходили ФАС с прокуратурой и говорили: «Вы нарушаете антимонопольное законодательство. Немедленно создайте равные условия для всех!». Но, к сожалению, получается наоборот.
— Количественные ограничения должны быть прописаны в законодательстве?
— Как минимум там должно быть зафиксировано отношение к аптечной сфере как к специфической, в которой невозможно «лобовое» применение законодательства о конкуренции. Не должно быть такой конкуренции, когда выживает худший!
— Какие еще новеллы в законодательство об аптечном деле необходимы, с вашей точки зрения?
— Нормативное количество аптек на определенную численность населения, разумеется, с учетом того, чтобы аптеки были расположены достаточно близко ко всем жителям той или иной территориальной единицы.
Нормативы площади. Если у одной аптеки шесть кв. м, а другая, выполняя все нормы, располагает 350 кв. м, понятно, что конкурировать они не могут. Арендная плата у второй окажется в 10–15 раз больше!
Лекарства имеют обязательные условия хранения: 2–8 градусов — в холодильнике, до 15 градусов — в прохладных помещениях. Светолюбивые лекарственные препараты обязательно должны быть в затемненном месте. Сильнодействующие лекарственные препараты имеют более усиленную систему защиты. Наркотические лекарственные препараты должны иметь тройную защиту хранения.
Перевязочные материалы хранятся в особых условиях. И так далее, и так далее. Можно ли все это разместить на 10 кв. м? Вопрос риторический. Главное — сегодня много претензий с разных сторон (населения, государственных органов, органов контроля) к стоимости лекарств, их доровизне. Однако в приводимых аргументах отсутствует основная причина: «Система организации лекарственной помощи не учитывает превышающую в несколько раз численность аптек против экономически целесообразного числа, что приводит к значительному удорожанию ее содержания и, соответственно, к росту цен на лекарства».
При этом должны соблюдаться жесткие требования по образовательному уровню тех, кто работает в аптеке, не только руководит ей, но и стоит за прилавком. Основу качественной лекарственной помощи составляет квалифицированный персонал аптеки.
Вопрос квалификации — важный вопрос и в деятельности контролеров аптек. Вот я приду в аптеку — я знаю, в каких шкафах могут быть скелеты. А девочка после института, не имеющая опыта и получающая небольшую зарплату?
Проверяющий должен быть состоявшимся в профессии, очень грамотным, специалистом с соответствующей зарплатой, который сумеет найти даже тщательно скрываемые нарушения.
— Какое значение для качества лекарственного обеспечения аптек имеет государственный статус аптечных сетей?
— С одной стороны, форма собственности не играет принципиальной роли. С другой, в государственных аптечных сетях действительно больше порядка, они в большей степени могут считаться частью именно системы здравоохранения, чем коммерческие.
— Тем более что по части номенклатуры лекарств, определенной законами, имеют право работать исключительно государственные аптеки, к примеру, по наркотическим препаратам?
— Во-первых, наркотики — это глубоко убыточное направление, так как стоимость специального хранилища, охраны, в том числе охраны при транспортировке, весьма велика, а цены на препараты регулируются государством и этих затрат не покрывают. Даже две ампулы препарата нужно везти с охраной.
Во-вторых, есть такое важное направление, как индивидуальное изготовление лекарств. Например, глазных капель — очень дешевых, эффективных и популярных у населения. Или лекарств для грудничков. Изготовление лекарств дотационно, и коммерческие аптеки в данный сектор не идут.
Однако и на оставшиеся аптечные сети предпринимается атака — продолжается курс на приватизацию аптечных сетей. К сожалению, сейчас это не приведет к положительному результату. Это станет целесообразным после создания цивилизованного фармацевтического рынка.
Мы раньше прекрасно умели считать эффект от здравоохранения. Мы Великую Отечественную войну выиграли во многом за счет того, что возврат бойцов в строй через успешное лечение составлял 70–80%. Ни одна из воюющих во Второй мировой войне стран не имела такого результата.
Знаете, самая большая беда современной России — слишком сильное снижение понимания ценности жизни человека и той ответственности, которая должна быть у каждого за работу, которую он выполняет, а также замена моральных ценностей.
— Как решать проблему лекарственного обеспечения сельского населения?
— Это тяжелая проблема. Государство сегодня ее пытается решить и действительно начало решать. Раньше вообще не было точек, которые отпускали бы лекарства в населенных пунктах. Недавно законодательно принято решение, разрешающее фельдшерско-акушерским пунктам отпускать лекарственные препараты.
То есть пациент пришел на прием к фельдшеру, тот провел прием, назначил лекарство и это лекарство ему отпустил. Это соответствует и интересам больного, и интересам государства. Сближение лечебной помощи и лекарственной — это улучшение медицинской услуги для больного.
Ныне зачастую сельские жители вынуждены ехать за лекарствами в райцентры, а то и в областные центры. Людям это тяжело.
Кроме того, государство может использовать такую функцию, как регулирование наличия аптечной сети на местности. Оно в силах установить нормы, при которых предприниматель, открывая одну аптеку, в которой он получит хороший доход, в качестве обременения обязан открыть аптеку в сельском населенном пункте.
Третье — передвижные аптеки. Это весьма эффективная форма. Лицензируется аптечная автолавка, и она колесит по всему региону, обеспечивая лекарствами. Болеутоляющие, антисептики, травяные сборы, перевязочные материалы — все это очень востребовано сельским населением.
— Смогла ли поддержать аптечную систему программа дополнительного лекарственного обеспечения?
— Программа ДЛО (в настоящее время ОНЛС) сыграла немаловажную роль в развитии аптечной службы, расширении и улучшении ассортимента лекарств, во внедрении автоматизированных программ, обучении специалистов и предоставлении гарантии определенной категории граждан на бесплатное получение лекарств. К сожалению, программа предоставляла право ее участникам получать как бесплатные лекарства, так и денежную компенсацию, при этом не были внесены изменения в Постановление Правительства РФ №890 от 30.07.1994, запрещающие участникам программы ДЛО пользоваться льготами при получении лекарств в соответствии с указанным постановлением. Это значительно снизило возможности финансирования программы ДЛО.
В результате одни и те же люди переходили по федеральной программе на денежную компенсацию, при этом оставаясь в региональной программе и получая от государства бесплатные лекарства. Из-за этого программа ДЛО не стала получать необходимое финансирование.
Следует отрегулировать эту ситуацию. Один и тот же человек не должен получать льготы дважды, только и всего.
— С чем, на ваш взгляд, связан такой острый интерес торговых сетей к аптечной деятельности?
— С тем, что в аптечной сети наценка может составлять до 10% в оптовом секторе и до 15% в розничном. В торговле, к примеру, продовольственной, доходность 1,5–2%: она живет за счет оборота.
Однако сетевики считают, что они в аптечной сфере смогут жить и с оборота, и получить доходность минимум в пять раз больше. Хотя в аптеках очень большая расходная часть. Они этого либо не понимают, либо верят в то, что не вполне законными способами смогут сократить расходы.
Категорически нельзя допускать, чтобы в стране было два типа аптечных учреждений: лицензированных и нелицензированных. Если будут легальные нелицензируемые аптеки, все уйдут в эту категорию. Начнут сокращаться площади, фармацевтов и провизоров заменят обычные продавцы и т.д. Такого удара здравоохранение не переживет.
Задача медицинского, аптечного сообщества — не допустить появления нелицензируемых аптек, иначе будут подорваны фундаментальные основы общественного здравоохранения.