СОЮЗФАРМА

СОЮЗФАРМА

Ассоциация аптечных учреждений

Вступить  

Недовольным медицинской помощью помогут страховые компании


Можно ли будет пациенту с нового года по полису старого образца — получить медицинскую помощь, а врачу — оказать ее? Слухов на эту тему полно, и один ужаснее другого. Чтобы развеять их, в Интерфаксе на брифинг вчера собрались заместитель председателя фонда ОМС Юрий Нечепоренко и представители некоторых крупных страховых компаний. Они рассказали, как будет происходить замена полисов ОМС, на что пациент может рассчитывать и какие права имеет лечебное учреждение.

Необходимости в экстренной замене нет!

С мая 2011 г. в России введен полис ОМС единого образца, на сегодня его обладателями в разных регионах стали от 20 до 60% населения. Независимо от того, в каком регионе он получен, полис действует на территории всей России и должен приниматься любым медицинским учреждением. Полисы старого образца, выданные до 1 января 2011 года, остаются действующими до их замены.

«Замена происходит поэтапно, — объясняет Юрий Нечепоренко. — И ограничений по ее срокам нет: можно будет это сделать и в следующем году, и через год. При этом медицинские учреждения обязаны принимать пациентов и по старым полисам. Если лечебное учреждение отказывает в помощи из-за того, что полис старого образца, необходимо обращаться в свою страховую компанию. Она стоит на защите интересов пациента и обязана разобраться в проблеме».

Представители страховых компаний подтверждают: сегодня наблюдается некоторый ажиотаж среди желающих заменить полис. Люди стоят в очередях, хотя никакой необходимости в экстренной замене нет. К сожалению, на это зачастую толкают людей сами врачи, предупреждая, что в следующий раз по старому полису не примут. Еще одна причина спешки — невозможность получить медицинскую помощь за пределами своего региона.

«Человек приезжает в другую область, а там ему в медицинской помощи отказывают, потому что полис не того образца. Особенно часто это происходит, если страховая компания, выдавшая этот полис, не присутствует в данном регионе», — говорит Олег Иванов, заместитель генерального директора «РЕСО-Мед».

Чтобы человек не тратил время на очереди, многие страховые компании на своих сайтах размещают графики загруженности компании, которые позволяют выбрать оптимальное время для визита.

Трудности выбора

Прежде чем получить полис нового образца, застрахованный должен определиться, в какой страховой компании он хочет это сделать. Сегодня на рынке около 60 страховых компаний, все они работают по-разному, так что придется либо брать кота в мешке — то есть писать заявление в первую попавшуюся, либо попытаться провести собственное мини-исследование. Татьяна Куликова, заместитель генерального директора «Макс-М», советует изучить сайт компании, и посмотреть, сколько пациентов обращались в компанию, сколько подано судебных исков по защите прав пациентов. Немаловажное значение имеют и чисто бытовые факторы: близость офиса страховой компании к дому или работе, удобные часы работы, дополнительные возможности, например, запись для подачи заявления на новый полис через сайт.

Большинство регионов позволяют выбрать и форму полиса ОМС: бумажную, электронную или в составе универсальной электронной карты (УЭК). Бумажные полисы выдаются абсолютно везде. Возможность выдачи электронного определяет каждый субъект РФ самостоятельно. Это зависит и от финансовых возможностей региона, и от его готовности предоставлять электронные услуги. Поскольку электронный полис актуален, если в регионе есть и электронная запись к врачу, и электронная медицинская карта и т.д.

УЭК — это параллельный проект. Граждане, которые подают заявление на получение этой карты, автоматически получают в составе нее и полис ОМС. Поскольку не все медицинские учреждения еще готовы технически считывать полис с УЭК, на этой карте полис отображается и визуально. Изготовление УЭК финансируется субъектами, а потому в разных регионах разное количество пунктов выдачи этой карты, да и распространенность по субъектам тоже очень разная.

Впрочем, что касается пунктов выдачи, то, по словам Ю. Нечепоренко, сейчас разрабатывается новый порядок, по которому УЭК можно будет получить в страховой компании. Это избавит людей от лишних хождений в инстанции: вместо двух визитов — в страховую компанию и пункт выдачи УЭК — достаточно будет одного.

Не бойтесь жаловаться!
К этому активно призывали страховщики. Только так, по их мнению, можно повысить качество медицинских услуг. Сергей Плехов, заместитель генерального директора «СОГАЗ-Мед», привел статистику по своей компании, на что чаще всего жалуются пациенты. Наибольшее количество жалоб (36%) — было на то, что людей вынуждают платить за медицинскую помощь. 31% пациентов не устраивало качество оказанной медпомощи, 20% — качество ее организации, то есть были проблемы в маршрутизации, записи к врачу. 7% необоснованно отказали в медицинской помощи.

Наталья Курбатова, генеральный директор «Ингосстрах-М», советует сначала с жалобой обратиться к главному врачу медицинского учреждения — иногда вопрос сразу решается на этом уровне. Если это не удалось, тогда — в свою страховую компанию. В каждой из них есть круглосуточная горячая линия, а в регионах развивается служба страховых представителей — все для оперативного разрешения конфликтных ситуаций.

Иногда, как в случае с необоснованным отказом в медицинской помощи, страховщик может пригласить к телефону врача, чтобы выяснить причину отказа и разъяснить права пациента. Иногда приходится проводить очную медицинскую экспертизу. Для этого страховая компания направляет своего эксперта, сертифицированного и обученного, в лечебное учреждение, чтобы он определил правильность лечения, поставленного диагноза и назначений.

«Следует понимать, что страховая компания не может диктовать врачу, как лечить, — говорит С. Плехов. — Эксперт может составить свое мнение по этому вопросу и обсудить его с врачом. В случае разногласий может созвать консилиум. Но все же лечение — это зона ответственности врача и медицинского учреждения, а никак не эксперта. А вообще подобная экспертиза — инновационная практика, но дорогостоящая и пока редко применяемая».

Сегодня штрафные санкции за ненадлежащее оказание медицинских услуг к лечебным учреждениям выросли в разы. Но у страховщиков нет стремления наказывать клиники ради наказания — таким образом они лишь защищают права пациентов на качественную медицинскую помощь.

Пациенты тоже должны

Впрочем, у пациентов есть не только права, но и обязанности. И одна из главных, которая чаще всего становится причиной конфликта с лечебным учреждением, — это наличие полиса в момент обращения за помощью.

Страховщики подтвердили, что медицинское учреждение вправе попросить предъявить полис ОМС, чтобы идентифицировать обратившегося за помощью. В конце концов, именно на основании полиса лечебное учреждение выставляет счет страховой компании.

Если человек оставил полис дома, у него должен быть хотя бы паспорт. Да, существует единый регистр застрахованных, и, в крайнем случае, медицинское учреждение может обратиться к этой базе данных. Но нет нужды усложнять работу и без того загруженных медиков, провоцировать конфликт, поскольку прийти в поликлинику с полисом совсем не сложно.

Другое дело — экстренная медицинская помощь. Юрий Нечепоренко подтвердил, что ее обязаны оказать без всякого медицинского полиса.

 Частников пока не хватает

Среди проблем, связанных с полисами ОМС, страховщики выделили две. Первая — это небольшое участие частных клиник в системе ОМС. В среднем по стране их не больше 17%. Например, в Санкт-Петербурге порядка 30% частников заявили о своем участии, но лишь 1,4% средств ОМС ушли туда. К сожалению, нет четких критериев отбора частников в систему ОМС, пока для этого нужна лишь лицензия.

Вторая проблема касается, в основном, столицы. Написать заявление на получение полиса можно в любом регионе, по месту фактического пребывания, а не регистрации. Поскольку очень многие сегодня работают в Москве, то именно здесь и стремятся получить полис. Столица оказалась явно перегружена, хотя это неизбежный удел любого мегаполиса.

Источник: РИА АМИ