Уже более полугода прошло с того момента, как вступил в силу приказ Минздрава России от 11.07.2017 № 403н. Тем не менее до сих пор работники первого стола сталкиваются с вопросами применения положений документа на практике. Мы решили разобрать поэтапно процесс отпуска рецептурных препаратов.
Шаг 1.
Анализ рецепта
На этом этапе первостольник должен: 1. Удостовериться в том, что препарат выписан на соответствующем бланке. 2. Удостовериться в том, что рецепт не просрочен.
- Оценить правильность оформления рецепта в соответствии с приказом № 1175н.
- Проверить, не завышены ли нормы отпуска (в соответствии с приложениями № 1 и 2 к порядку назначения и выписывания ЛП, приказ № 1175н).
Подводные камни
- Рецепт выписан на несоответствующем рецептурном бланке.
В таких случаях, независимо от ситуации, следует погасить бланк штампом "Рецепт недействителен" и, внеся его в Журнал учета неправильно выписанных рецептов, вернуть покупателю. Форма Журнала разрабатывается и утверждается произвольно. В Журнале необходимо указать:
Выявленные нарушения.
Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.
Наименование ЛПУ.
Принятые меры.
"Абсолютно все лекарственные препараты должны быть выписаны на соответствующих рецептурных формах бланка. Если препарат выписывается не на той форме бланка, на которой он должен быть выписан, рецепт считается недействительным", - пояснил исполнительный директор Ассоциации аптечных учреждений "СоюзФарма" Дмитрий Целоусов. 2. Рецепт выписан по торговому наименованию. Согласно п. 3 приказа № 1175н, рецепт может быть выписан по ТН в двух случаях: при отсутствии МНН и группировочного названия, а также при наличии медицинских показаний по решению врачебной комиссии медицинской организации, которое фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии. В остальных случаях при выписывании препарата по ТН рецепт признается недействительным, а значит, отпуск по нему запрещен. Согласно п. 18 приложения 3 к приказу № 1175н, решение врачебной комиссии о выписке препарата по торговому названию должно быть подтверждено штампом или специальной отметкой на обороте рецепта.
"Наше законодательство позволяет выписывать рецептурные препараты по торговому наименованию только в двух случаях - отсутствие МНН и решение врачебной комиссии. Других допустимых вариантов не существует", - комментирует этот пункт Д. Целоусов.
- Рецепт выписан с ошибками. Приказ предписывает отнести такой рецепт в разряд недействительных.
"Смотря о каких ошибках идет речь. Существует нормативный документ, а именно - Приказ Минздрава РФ № 1175н, содержащий полный перечень тех случаев, при которых рецепт считается недействительным. И если мы говорим об ошибках, которые отражены в данном нормативном акте, то мы говорим о недействительном рецепте. А вот в случаях, когда фраза "Хроническому больному" написана не полностью, можно сделать исключение. Не думаю, что подобное сокращение автоматически делает форму бланка недействительной. Если из рецепта можно понять, что он предназначен хроническому больному, то полагаю, допустимо лекарственный препарат отпустить, - отметил Дмитрий Целоусов. - Неразборчивая запись, обозначенное торговое наименование или неполная информация - все, что нарушает установленный порядок, делает рецепт недействительным".
Шаг 2.
Отпуск рецептурных лекарственных средств
На этом этапе первостольник должен:
- Поставить штамп "Лекарственный препарат отпущен".
- Поставить отметку об отпуске препарата (на всех рецептах).
- Проинформировать покупателя о режиме и кратности приема, лекарственных взаимодействиях и условиях хранения ЛС.
- Отпустить препарат в соответствии с выписанной дозой и в необходимом количестве.
Подводные камни
- В рецепте превышено предельно допустимое или рекомендованное количество ЛС. Первостольнику необходимо проинформировать об этом покупателя, руководителя ЛПУ и отпустить предельно допустимое количество, поставив отметку в рецепте.
- В наличии нет выписанной дозировки ЛС. Если в наличии есть меньшая дозировка - отпуск в пересчете на количество, указанное в рецепте. Если в наличии есть большая дозировка - отпуск может быть произведен по решению врача, выписавшего рецепт.
- Необходимо нарушить вторичную упаковку. Отпуск разрешен с предоставлением инструкции по применению или ее копии. При нарушении вторичной упаковки вести лабораторно-фасовочный журнал не нужно. По словам Дмитрия Целоусова, в таких случаях первостольник должен указать на обратной стороне рецептурного бланка, какое именно количество ЛП было отпущено по данному рецепту. Это необходимо во избежание злоупотреблений со стороны пациента. Ведь если одна аптечная организация такой отметки не сделала, то в другой он может получить выписанный препарат в полном объеме. 4. На одном рецепте выписаны рецептурный и безрецептурные препараты, и клиент планирует приобрести только первый.
Если рецепт относится к числу тех, которые необходимо хранить, он изымается, невзирая на то, что не все препараты отпущены. "В данной ситуации пациенту достаточно сделать копию рецепта либо переписать названия безрецептурных препаратов себе на листок, в блокнот или на смартфон", - комментирует Д. Целоусов. 5. Отпуск калия перманганата. Нормы отпуска безрецептурных ЛС, содержащих наркотические, психотропные вещества и их прекурсоры, отменены, и ограничений на отпуск калия перманганата нет.
"Перманганат калия является прекурсором, и на все прекурсоры необходимо вести журнал учета. В данном случае допускается ведение по суммарному учету, то есть по результатам месяца необходимо сделать соответствующую запись", - заметил Дмитрий Целоусов. 6. Отпуск иммунобиологических препаратов. Согласно приказу № 403н, отпуск производится только при наличии у покупателя термоконтейнера. ИП не имеют права отпускать рецептурные иммунобиологические препараты. Сейчас действуют Санитарные правила "Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов" (постановление № 19), в п. 8.11.5 которых указано: "Отпуск ИЛП при розничной реализации разрешается осуществлять при условии доставки до места непосредственного их использования в термоконтейнере или термосе с соблюдением требований "холодовой цепи". Каждая реализуемая населению доза ИЛП снабжается инструкцией по применению препарата на русском языке, в которой указаны условия его хранения и транспортирования. Работник аптеки, осуществляющий розничную продажу ИЛП, проводит инструктаж покупателя о необходимости соблюдения "холодовой цепи" при транспортировании ИЛП, о чем делается отметка на упаковке препарата, или рецепте, или в другом сопроводительном документе, заверенная подписью покупателя и продавца, проставляется дата и время отпуска ИЛП". "403-й приказ не возлагает на аптечную организацию дополнительных обязательств контролировать доставку до места использования ИЛП, - комментирует Д. Целоусов. - Я полагаю, что приказ № 403н в данном случае имеет приоритет над Санитарными правилами. Безусловно, аптека по-прежнему обязана информировать покупателя о том, что препарат подлежит транспортировке в определенных температурных условиях. Затем, в рамках полной консультации, желательно предложить клиенту возможность приобрести в аптечной организации любые хладоэлементы, чтобы донести препарат до места использования. Учитывая их низкую стоимость, это не вызовет затруднений". 7. Отпуск этилового спирта и ЛП, содержащих этиловый спирт.
В соответствии с приказом № 403н отпуск этой категории товаров производится по рецепту с учетом требований к объему тары, упаковке и комплектности ЛП. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в отношении которых предусматриваются требования к объему тары, упаковке и комплектности, дан в приказе № 47н. В нем четко обозначено, в каком объеме какая настойка должна обращаться на рынке. Для трех групп лекарственных препаратов предусмотрено три объема - не более 25, 50 и 100 мл. "Если по объему флаконов нормативный акт есть, то по количеству этих флаконов норм нет. То есть каким должен быть флакон, скажем, настойки боярышника - понятно, а вот сколько флаконов в одни руки можно отпустить - понимания и ограничений нет", - отметил Дмитрий Целоусов. 8. Отпуск наркотических и психотропных препаратов по доверенности.
Согласно приказу № 403н, препараты этой категории могут отпускаться при предъявлении удостоверяющего личность документа либо самому пациенту, либо его законному представителю, имеющему оформленную в соответствии с законодательством доверенность. При отпуске наркотических ЛП по доверенности законодательство не обязывает представителя обладателя рецепта иметь при себе паспорт или копию паспорта представляемого. "Доверенность, составленная в соответствии с Гражданским кодексом, позволяет исходить из добросовестности представителя. Здесь, как и во всем гражданском обороте, действует презумпция невиновности. Требовать копию паспорта у покупателя не нужно, вполне достаточно документа, удостоверяющего личность самого представителя пациента", - считает Д. Целоусов. 9. Отпуск препаратов по рецептам для хронических больных.
На бланке ставится отметка о количестве и дозе отпущенного препарата, рецепт возвращается больному. При отпуске важно учитывать отметки о предыдущем отпуске: если пациент уже приобрел максимальное количество препарата, необходимо поставить штамп "Лекарственный препарат отпущен" и возвратить рецепт покупателю. При отпуске препаратов для лечения хронических больных, рецепты на которые действительны на протяжении 1 года, бывает трудно понять, какие препараты этой категории уже были отпущены. По мнению Дмитрия Целоусова, есть лишь один способ с этим справиться: на длительных рецептах - годовых и полугодовых - аптечная организация должна ставить штампы на обратной стороне о количестве отпущенного лекарственного препарата. Только так она может себя обезопасить на предмет отпуска соответствующего количества лекарственных препаратов в рамках длительного срока действия рецепта.
- Информирование покупателя о режиме, дозах, правилах приема и т. д.
При том объеме ассортимента, который проходит через аптечную организацию, вряд ли можно рассчитывать на человеческую память. Чтобы не ошибиться с рекомендациями, самому специалисту при консультировании пациента следует открыть упаковку лекарственного препарата и лишний раз ознакомиться с инструкцией. Даже если это известный препарат.
- Информирование покупателей о наличии препаратов с более низкой стоимостью. "Думаю, для соблюдения норм вполне достаточно проинформировать покупателя о самом факте наличия в аптечной организации иных лекарственных препаратов, более доступных по цене. На мой взгляд, лучше потратить время на перечисление противопоказаний, чем на перечисление лекарственных препаратов по другой цене. Достаточно обозначить их наличие", - считает Дмитрий Целоусов.
Шаг 3.
Хранение рецепта
На этом этапе первостольник действует в зависимости от того, на каком бланке выписан рецепт.
Шаг 4.
Уничтожение рецепта
Самый простой этап, предусматривающий: 1. Утилизацию рецепта в соответствии с утвержденной формой. 2. Запись о факте уничтожения в соответствующем приказе.
"В отличие от приказа № 785, в 403н не прописана форма акта, подтверждающего уничтожение рецептов. В настоящее время уничтожение рецептов происходит в той форме, к которой аптечные организации уже привыкли. Но это может быть как ранее определенная форма, так и новая, свободная форма акта об уничтожении лекарственных препаратов. И то, и другое вполне законно".
Вести от ПРОТЕКа, Москва, 30 апреля 2018